• (جزئيات)

   جزئيات
  

  فرم هزينه هاي خسارات دانشگاه علوم پزشكي view صورتحساب هزينه هاي خسارات   درماني  دانشگاه علوم پزشكي                                                           شهرستان : ......خرم آباد – نبش فرخ 4                نمايندگي :     خانمنعمتي                  .تلفن همراه نمايندگي:   .......09169808339 -     تلفن دفتر نمايندگي 33338910066                                         نام بيمه شده اصلي :.....................................                                                                                                   شماره حساب  ملت بيمه شده اصلي :          تلفن ثابت بيمه شده اصلي : ...................................   تلفن همراه  بيمه شده اصلي : .........................................     امضاء بيمه شده اصلي :         رديف نام و نام خانوادگي بيمار كد ملي نسبت نوع هزينه تاريخ هزينه مبلغ درخواستي فرانشيز سهم بيمار و كسورات كارشناسي خالص پرداختي 1                 2                 3                 4                 5                 6                 7                 8                 9                 10                 مدارك مورد نياز : 1- فتوكپي دفترچه درمان بيمه شده اصلي و بيمار 2-  در خصوص هزينه هاي پاراكلينيكي ارائه فتوكپي جواب الزامي است . 3- در خصوص خدمات راديولوژي ارائه دستور پزشك الزامي است . 4- ملاك محاسبه هزينه ها تعرفه مورد تائيد وزارت بهداشت و درمان مي باشد . 5- به صورتحسابهاي فاقد مهر و امضاء پزشك معالج و يا ناقص ترتيب اثر داده نخواهد شد 6-اصل رسيد پرداخت كليه صورتحسابها (خدمات سرپايي در مطب ، خدمات پاراكلينيك ، صورتحساب بيمارستاني ) ( كپي رسيد پرداختي قابل بررسي و پرداخت نخواهد بود ) 7- در خصوص هزينه تجهيرات و ارائه خدمات درماني بيمه اي كه به صورت آزاد صورت گرفته و هزينه بيمه پايه در آن لحاظ نشده ارائه نظر و يا رسيد پرداخت خسارت از طرف بيمه پايه الزامي مي باشد و در صورت عدم پرداخت بيمه پايه مطابق قرار داد فرانشيز كسر خواهد شد . 8- در خصوص اسناد بيمارستاني در صورت عدم ارائه ريز صورتحساب دارويي و لوازم مصرفي بخش و اتاق عمل ، ريز    صورتحساب پاركلينيك    ( راديولوژي ، سي تي اسكن ، MRI ، سونوگرافي ، آزمايشات ) منجر به كسر هزينه آن خواهد شد . 9- ارائه كپي جواب سونوگرافي ها ، خدمات سي تي اسكن ، MRI   ، آندوسكوپي ، شرح عمل ، شرح بيهوشي ،مشاوره ها جهت بررسي و پرداخت صورتحسابهاي بيمارستاني الزامي مي باشد . 10- بيمه شده موظف به تكميل دقيق فرم فوق مي باشد و متعهد مي گردد در صورت تحميل هرگونه هزينه اضافه و يا پرداخت هر گونه هزينه مازاد سهوي از طرفه بيمه تكميل نسبت به استراداد آن اقدام نمايد . 11- موارد عدم تعهد و غير قابل پرداخت عبارتند از (هزينه ويزيت، هزينه دارو ، نسخه دارويي آزاد،رسيد فاقد مهر و امضاء مركز،خدمات فاقد گزارش ، فرانشيز هاي نامشخص )      توضيحات :                            مهر و امضاء محاسب : تاريخ محاسبه :   نام و امضاء باز بين   :                                                                                                                                                  واحد خسارت :