پنج شنبه،01 مهر 1400 English

معاونت توسعه مديريت و منابع انساني

Lorestan
University of Medical Sciences


   
    • فرم هزينه هاي خسارات دانشگاه علوم پزشكي
      صورتحساب هزينه هاي خسارات   درماني  دانشگاه علوم پزشكي
                                                                شهرستان : ......خرم آباد – نبش فرخ 4                نمايندگي :     خانمنعمتي                  .تلفن همراه نمايندگي:   .......09169808339 -     تلفن دفتر نمايندگي 33338910066 
                                             نام بيمه شده اصلي :.....................................                                                                                                   شماره حساب  ملت بيمه شده اصلي :
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
             تلفن ثابت بيمه شده اصلي : ...................................   تلفن همراه  بيمه شده اصلي : .........................................     امضاء بيمه شده اصلي :    
       
       
      رديف
      نام و نام خانوادگي بيمار
      كد ملي
      نسبت
      نوع هزينه
      تاريخ هزينه
      مبلغ درخواستي
      فرانشيز سهم بيمار و كسورات كارشناسي
      خالص پرداختي
      1
       
       
       
       
       
       
       
       
      2
       
       
       
       
       
       
       
       
      3
       
       
       
       
       
       
       
       
      4
       
       
       
       
       
       
       
       
      5
       
       
       
       
       
       
       
       
      6
       
       
       
       
       
       
       
       
      7
       
       
       
       
       
       
       
       
      8
       
       
       
       
       
       
       
       
      9
       
       
       
       
       
       
       
       
      10
       
       
       
       
       
       
       
       
      مدارك مورد نياز :
      1- فتوكپي دفترچه درمان بيمه شده اصلي و بيمار
      2-  در خصوص هزينه هاي پاراكلينيكي ارائه فتوكپي جواب الزامي است .
      3- در خصوص خدمات راديولوژي ارائه دستور پزشك الزامي است .
      4- ملاك محاسبه هزينه ها تعرفه مورد تائيد وزارت بهداشت و درمان مي باشد .
      5- به صورتحسابهاي فاقد مهر و امضاء پزشك معالج و يا ناقص ترتيب اثر داده نخواهد شد
      6-اصل رسيد پرداخت كليه صورتحسابها (خدمات سرپايي در مطب ، خدمات پاراكلينيك ، صورتحساب بيمارستاني ) ( كپي رسيد پرداختي قابل بررسي و پرداخت نخواهد بود )
      7- در خصوص هزينه تجهيرات و ارائه خدمات درماني بيمه اي كه به صورت آزاد صورت گرفته و هزينه بيمه پايه در آن لحاظ نشده ارائه نظر و يا رسيد پرداخت خسارت از طرف بيمه پايه الزامي مي باشد و در صورت عدم پرداخت بيمه پايه مطابق قرار داد فرانشيز كسر خواهد شد .
      8- در خصوص اسناد بيمارستاني در صورت عدم ارائه ريز صورتحساب دارويي و لوازم مصرفي بخش و اتاق عمل ، ريز    صورتحساب پاركلينيك    ( راديولوژي ، سي تي اسكن ، MRI ، سونوگرافي ، آزمايشات ) منجر به كسر هزينه آن خواهد شد .
      9- ارائه كپي جواب سونوگرافي ها ، خدمات سي تي اسكن ، MRI   ، آندوسكوپي ، شرح عمل ، شرح بيهوشي ،مشاوره ها جهت بررسي و پرداخت صورتحسابهاي بيمارستاني الزامي مي باشد .
      10- بيمه شده موظف به تكميل دقيق فرم فوق مي باشد و متعهد مي گردد در صورت تحميل هرگونه هزينه اضافه و يا پرداخت هر گونه هزينه مازاد سهوي از طرفه بيمه تكميل نسبت به استراداد آن اقدام نمايد .
      11- موارد عدم تعهد و غير قابل پرداخت عبارتند از (هزينه ويزيت، هزينه دارو ، نسخه دارويي آزاد،رسيد فاقد مهر و امضاء مركز،خدمات فاقد گزارش ، فرانشيز هاي نامشخص )     
      توضيحات :
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
         مهر و امضاء محاسب :
      تاريخ محاسبه :
       
      نام و امضاء باز بين   :                                                                                                                                                  واحد خسارت :
       
       
       
       

       

       






دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني استان

لرستان

تعداد بازدید: 25896866 آخرین به روزرسانی: 01 مهر 1400

 مقالات articles  2018  2017  2016  2015  2014 

سئوالات متداول
بيانيه حريم خصوصي
 بيانيه توافق سطح خدمات
راهبرد مشاركت دستگاه
IT
eprints

.

Page created in 0.55397295951843 seconds.
memoryUsage : 6103Kb